תרופות מרשם נגד כאב

ננסה קצת לשפוך אור בנושא.

הסוגיה המרכזית בתביעות נגד פרדו, ג'ונסון + ג'ונסון + טבע + פייזר + לילי הייתה שהן הכריזו בכנות יתר על היתרונות המעיטו הסיכונים של התמכרות, מוות ו / או תופעות לוואי חמורות אחרות משימוש בתרופות "שוברי קופות" כאלה שהיו משווקים בצורה אגרסיבית מדי לרופאים בעלי כוונות טובות כגלולות ומדבקות אופיואידים נרקוטיים חזקים, ליריקה (פרגבלין), ניורונטין (גבפנטין) וסימבלטה.

חומרת הפשעים בענפי התרופות באה לידי ביטוי בגודל העונשים ששולמו; הקנסות הגדולים ביותר שבהם ניתנו אלה ליצרנים ומקדמי יצרני אופיואידים נרקוטיים ממכרים וקטלניים: פרדו – 8 מיליארד דולר, ג'ונסון וג'ונסון 5 מיליארד דולר, טבע 23 מיליארד דולר,

קנסות גדולים מאוד (אם כי פחות מאלה שהוזכרו לעיל) נגבו מיצרני ליריקה – פרגבלין – ניורונטין – גבפנטין – כלומר פייזר – 650 מיליון דולר, לילי הכואבת 650 מיליון דולר בקנסות, ויצרני סימבלטה שהסדירו עשרות תביעות בגין לא ידוע. סכומים.
הפשעים בענפי התרופות  הוביל ליותר מ -300000 "מקרי מוות במרשם רפואה" וקבורה נוספת מתרחשת בערך כל 15 דקות.
למרבה הצער, בישראל, שיעור המרשמים של כמה המסוכנות ביותר בתרופות אלה ממשיך לעלות בזמן שהוא יורד בשאר העולם המערבי.

ד"ר אדאהן נפגש עם שר הבריאות ומנהל המערכות של משרד הבריאות בכדי לשנות זאת, אך לפנינו דרך ארוכה לבטל את השפעתם של מיליארדי דולרים של עשרות שנים של שיווק אגרסיבי לרופאים!

כעיקרון קיימים כמה סוגים של תרופות מרשם נגד כאב, הנה כמה מהעיקריים שבהם:

אופיאטים

אופיאטים הינם משככי כאבים חזקים ממכרים  וקטלנים ביותר  הם עובדים על שיכוך קולטנים במערכת העצבים, שמשפיעים על תחושת הכאב והרגשת "היי".

ואופיאטים חזקים אשר כוללים בין היתר- אוקסיקודון, מורפין, פנטניל ועוד.

ישנם אופיאטים חלשים יותר – אלה פחות ממכרים וקטלניים אבל עדיין קוראים לזהירות אשר כוללים למשל קודאין וטרמדול,

הבעיות העיקריות של אופיאטים הינם שהסכנה להתמכרות גבוהה ביותר וכן תופעות הלוואי יכולות להיות קשות, ובמקרים מסוימים אף לגרום למוות.
מחקר מאסיבי שפורסם ב- JAMA ביוני 2016, מדגים באופן מוחלט כי קיים סיכון מוגבר לתמותה בקרב חולים שקיבלו אופיואידים בגלל כאב כרוני וכי 3/4 מהמתים הם סיבות שאינן התמכרות ומנת יתר לא מכוונת המראה כי אופיואידים מעלים את הסיכון מקרי מוות קרדיווסקולריים וגורמים אחרים על ידי מנגנונים שטרם התגלו.
מחקר חשוב זה מחזק עוד יותר את מסקנות ה- CDC לפיהן "איננו מכירים שום תרופה אחרת המשמשת באופן שגרתי למצב לא קטלני ההורג את החולים לעתים קרובות כל כך".

תופעות לוואי

תופעות הלוואי השכיחות יותר כוללות: יובש בפה, עצירות, ישנוניות, סחרחורות וירידה בכמות השתן, תגובות אלרגיות, קוצר נשימה, בלבול והפרעות במצב הרוח, בחילות והקאות, הזעת יתר, ירידה בלחץ הדם והאצת קצב הלב.

האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה (AAN) מאשרת כי לאופיאטים לא צריך להיות מקום בטיפול בחולי הסובלים מכאב כרוני או נוירפתי.

 ANN הינו ארגון של יותר מ-34,00 נוירולגים ומומחים המוקדש למציאת ונתינת הטיפול הטוב ביותר עבור חולי נוירולגיה.

 הצהרה שפרסמו בשנת 2018 על מרשמי אופיאטים עבור מצבי כאב נוירפתיים אמרה כי: "אין מספיק ראיות כי אופיאטים הינם יעילים בטיפול בכאב כרוני, במיוחד כאב ממקור נוירפתי, וישנם ראיות ברורות כי הם עלולים לגרום להחמרה במיגרנות.

 הסכנות בטיפול באופיאטים עבור רוב המצבים הכרוניים גוברות על היתרונות."

לצערנו, ישראל הינה המדינה היחידה ב- OECD אשר קצב מתן מרשמי אופיאטים גבר בה מאז פרסום דוח ה- CDC בשנת 2016 בנוגע להנחיות חדשות בשימוש באופיאטים, ולא פחת.

יותר מ -300,000 אנשים מתו מהתמכרות לכדורי כאב במרשם,  אשר הורגים כיום יותר אנשים מתאונות דרכים.

הקנסות והתביעות ששילמו תעשיית ויצרני התרופות בשנים האחרונות, היו הגבוהות ביותר בתחום תרופות מרשם נגד כאב.
לאורך השנים נרשמו תביעות חוזרות ונשנות והתנהגות פלילית למעשה מטעם יצרני התרופות הענקיות  נגד כאבים.

יצרנית הכדור אוקסיקודון אשר הציגה מכירה שנתית של כ- 35 מיליארד דולר, נאלצה לשלם כ -12 מיליארד כמענה לתביעות אשר נידונו נגדה בבית המשפט.
כמו כן, מוצרי פנטניל (קנס של מיליארדים), ליריקה (מכירות שנתיות בסך 5 מיליארד דולר -> 650 מיליון דולר שנקנסו בתביעות) וסימבלטה (מכירות שנתיות של 5 מיליארד דולר – עשרות מיליונים שנפסקו במספר תביעות)

יצרני תרופות אלו הועמדו לדין ונתבעו בהצלחה בגין הערכת יתר של היתרונות (במיוחד של שימוש מחוץ לתווית), ובמיוחד על הפחתת הסיכונים בשימוש בתרופות שאיננו מרגישים שיש להם תפקיד בטיפול בכאב כרוני או עצבי.

 אופיואידים וליריקה לבדם או, במיוחד בשילוב, יכולים להיות ממכרים בצורה מסוכנת.

טרמדול (טרמדקס, טרמדול, טרמל, טרמה, טרמרז, זאלדיאר)
 לתרופות אלו פרופיל תופעות לוואי ייחודי ואינטראקציות חשובות בין תרופות שיש לקחת בחשבון.

 הפסקה פתאומית של טרמדול מעלה את הסיכון לתסמונת התנזרות נוגדת דיכאון ואת תופעות הגמילה הפיזיות והפסיכולוגיות המאוד לא נעימות שלה.
בעלי פרופילים גנטיים בעייתיים נמצאים בסיכון להתמכרות לאופיואידים הדומים לזה שנראה עם האופיואידים החזקים יותר.

 יתר על כן, כמו באופיואידים אחרים, אין מחקרים המוכיחים יעילות ארוכת טווח בהפחתת מוגבלות הקשורה לכאב, המצדיקים נטילת הסיכון הנ"ל.

התרופות המכילות את החומר הפעיל טרמדול (Tramadol) משווקות בישראל בשמות טרמדקס, טרמדול, טרמל, טרמה, טרמרז, זאלדיאר.

אופן נטילה: טרמדול ניתן לשימוש בצורות מתן שונות: טרמדקס בטבליות וטיפות, טרמדול בזריקה, טרמל בקפסולות או בזריקה, טרמה בזריקה, טרמרז בטיפות וזטלדיאר בטבליות.

יתרונות הטיפול: תרופות עם החומר הפעיל טרמדול הוכחו כיעילות בשיכוך כאבים באמצעות קשירתו לקולטנים אופיואידים במוח ובמקביל מניעת ספיגה של כימיקלים מסוג סרוטונין ונורארפינפרין (נוראדרנלין) הגורמת לעלייה בריכוז כימיקלים אלה במוח.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות כאבי ראש וסחרחורות, בחילות, הקאות, עצירות, גרד, חולשה וישנוניות, הזעת יתר, הפרעות במערכת העיכול, יובש בפה.

 השימוש בתרופות עם החומר הפעיל טרמדול מסוכן עבור אנשים הנוטלים תרופות פסיכיאטריות נוגדות דיכאון עקב מנגנון פעולה מקביל/דומה.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי להתוויות רבות, לרבות שיכוך כאב נוירופטי.

קודאין (קודאין, קוד אקמול, רוקסט)

תרופות לכאב נוירופטי המכילות את החומר הפעיל קודאין (Codeine) משווקות בישראל בשמות קודאין, קוד אקמול, רוקסט.

אופן נטילה: בטבליות או בטיפות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות ישנוניות ועצירות.
ביולי 2015 משרד הבריאות הישראלי פרסם אזהרה לפיה תרופות המכילות קודאין עלולות לגרום לתופעות לוואי מסוכנות בהן דיכוי נשימתי ומוות, בעיקר בקרב ילדים, נשים מניקות ומטופלים בקבוצות סיכון אחרות.
משרד הבריאות קבע כי אין להשתמש בתכשירים המכילים קודאין בילדים מתחת לגיל 12, בנשים מניקות, בילדים מגיל 12 עד 18 לאחר ניתוח להסרת שקדים או אדנואידים אשר נועד לטפל בדום נשימה חסימתי בשינה.
כמו כן, לא מומלץ להשתמש בתכשירים המכילים קודאין בילדים עד גיל 18 הסובלים מבעיות נשימה.

 בנוסף, אין להשתמש בתכשירים המכילים קודאין במטופלים אשר ידוע כי קודאין עובר פירוק מהיר בגופם לחומר הפעיל מורפין (ultra-rapid metabolizers CYP2D6).
במטופלים אלה עלולות להצטבר כמויות גבוהות של מורפין ולגרום לתופעות לוואי חמורות, כגון דיכוי נשימתי ומוות.

בהודעה שפרסם משרד הבריאות נקראים המטופלים בתכשירים המכילים קודאין לשים לב לסימני רעילות, לרבות קשיי נשימה, סחרחורות, ישנוניות יתר ובלבול.

 כאשר יש חשש לתופעות לוואי אלה יש לפנות לרופא מיידית.
בעלי פרופילים גנטיים בעייתיים נמצאים בסיכון להתמכרות לאופיואידים הדומים לזה שנראה עם האופיואידים החזקים יותר.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי להתוויות נרחבות, לרבות כאבים והורדת חום, ובתוך כך גם לטיפול בכאב נוירופטי.

אופיאטים חזקים

 תרופות אופיואידים מעולם לא הוכחו כיעילות לטיפול ארוך טווח בכאב כרוני מכל סוג שהוא וקשורות לסיכון חזק להתמכרות ולמוות כפי שדווח לעיל … הם פשוט לא שווים את הסיכון בחולים עם כאבים שאינם סרטניים מכל סוג!
אין הבדל משמעותי בהשפעה הכימית על המוח בין אופיואידים שנקבעו להרואין שנרכשו ברחובות ו -70% ממשתמשי ההרואין החדשים הציגו את ההתמכרות שלהם על ידי אופיואידים שנקבעו!
גלולות ומדבקות אלו מייצרות לעיתים קרובות אשליה של תועלת מהסיבות הבאות.

הם למעשה יעילים בשבוע הראשון לטיפול שלאחריו הם הופכים לממכרים.
אחד הפרצופים של ההתמכרות הוא כאב. כל מכור להרואין ברחוב יעיד על הכאב הנורא שנגרם לו כאשר רמת הסם בדמו יורדת.
כל מכור להרואין ברחוב יעיד כי הטיפול היעיל היחיד לכאב זה הוא נטילת מנה נוספת של אופיואידים. אם הוא לא הכאב מובטח.
חוויה דומה מדווחת על ידי מטופלים בתרופות מרשם שמרגישים שהכאב שלהם מחמיר לפני המנה הבאה שלהם והם עלולים לסבול נורא אם הם מפספסים מנה. רבים מתלוננים גם על תסמינים אחרים של התמכרות לאופיואידים כמו רעד, חוסר מנוחה, כאבי בטן, חרדת שינה, הזעת נזלת, עיניים לחות ופיהוק.
אם לא לוקחים אופיואידים למשך> 24 שעות, הם עלולים לסבול גם משלשולים, הקאות וכאבי בטן קשים.

אוקסיקודון (אוקסיקוד, אוקסיקונטין, פרקוסט, טרגין)

אוקסיקודון חזק ב -50% ממורפיום והוא ממכר מאוד וכדורים כמו אלה עשויים להכיל מינונים גבוהים מאוד של אופיואידים. אם אחד נוטל יותר מ 40 מ"ג אוקסיקודון ביום (לדוגמא 20 מ"ג – 2 פעמים ביום של זפת או אוקסיקונטין או 4 טבליות של percocet 10 מ"ג מדי יום ממה שאתה לוקח את מה ש- CDC רואה במינונים השווים ליותר מ 60 גרם מורפיום מדי יום CDC רואה פוטנציאל קטלני! ה- CDC אומר כי בדרך כלל יש להשתמש בכדורים אלה לטיפול בכאבים חריפים הנמשכים פחות מחמישה ימים או בחולי סרטן סופניים בלבד ואין להם מקום לטיפול בכאבים כרוניים ללא סרטן!

כדי לשים את הדברים בפרספקטיבה, חייל שמאבד את רגלו בקרב בדרך כלל יקבל בערך 10 – 30 מ"ג מורפיום לטיפול בכאב שלו בכל הדרמה והמהומה של שדה הקרב! חולי כאב כרוניים רבים מקבלים יותר מכפול מזה מדי יום, פשוט משום שהמטופלים ורופאיהם אינם מבינים התמכרות!

התרופות המכילות את החומר הפעיל אוקסיקודון (oxycodone) משווקות בישראל בשמות אוקסיקוד, אוקסיקונטין, פרקוסט, טרגין.

אופן נטילה: אוקסיקוד ניתן בסירופ או זריקות, אוקסיקונטין בטבליות ובטבליות לשחרור מושהה, פרקוסט וטרגין בטבליות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות יובש בפה, עצירות, ישנוניות, סחרחורות וירידה בכמות השתן, וכן תגובות אלרגיות, קוצר נשימה, בלבול והפרעות במצב הרוח, בחילות והקאות, הזעת יתר, ירידה בלחץ הדם והאצת קצב הלב.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לכאב כרוני בדרגת חומרה בינונית עד קשה וכקו טיפול ראשון לכאב בקרב חולי סרטן לאחר ניתוחי מעיים וחולים עם עצירות כרונית, וניתן לקבלן במרשם של רופא מומחה באונקולוגיה, המטולוגיה, גסטרו, נוירולוגיה, כאב או רפואת משפחה בלבד.

טרג'ין

 ל- Targin כל הסיכונים להתמכרות ומוות הקשורים לאוקסיקודון, החומר הפעיל להפחתת הכאב שלו, החזק ב 50% ממורפין (ראה לעיל)

בשנים האחרונות נמצאת בסל הבריאות הממלכתי התרופה טרג'ין (Tarjin) למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חזק, לרבות כאב נוירופטי, שפיתחו עצירות כתוצאה משימוש באופיאטים. בעבר ניתן הטיפול בתרופה במסגרת הסל רק לאחר שני ניסיונות טיפוליים בתרופות משלשלות, אולם בשנת 2016 הוכנס שינוי בסל הבריאות והוסרה דרישה זו לטיפולים קודמים במשלשלים.

מדבקות פנטניל (מדבקות פנטה ומדבקות דורוג`סיק)

מדבקות אלה מכילות מינונים גבוהים מאוד של אופיואידים. המדבקה הקטנה ביותר, 12mcg / hr שווה לקחת 30mg של מורפיום ביום. המדבקה החזקה ביותר, 100mcg / hr שווה לנטילת 240 מ"ג מורפיום ביום. כדי לשים את הדברים בפרספקטיבה, חייל שמאבד את רגלו בקרב בדרך כלל יקבל בערך 10 – 30 מ"ג מורפיום לטיפול בכאב שלו בכל הדרמה והמהומה של שדה הקרב! ה- CDC רואה במינונים המקבילים ליותר מ- 60 גר 'מורפיום מדי יום כקטלניים! יש להשתמש במדבקה זו לטיפול בחולי סרטן סופניים בלבד ואין להם מקום לטיפול בכאבים כרוניים ללא סרטן!

 התרופות המכילות את החומר הפעיל פנטניל (fentanyl) המשמשות עבור כאב נוירופתי משווקות בישראל בשמות מדבקות פנטה ומדבקות דורוג`סיק.

אופן נטילה: במדבקות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, יובש בפה, בחילות והקאות, סחרחורות, ירידה בלחץ דם, האטה בקצב לב, התכווצות אישונים, הזעת יתר, בלבול, נמנום והפרעות במצב הרוח ועצירת שתן, ובשכיחות נמוכה יותר הפרעות בקצב הלב, יתר לחץ דם וגרד ופריחה במקום ההדבקה.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי ללא הגבלת התוויות, ובכלל זה עבור כאב

מתדון (מתדון אדולן) 

התרופות המכילות את החומר הפעיל מתדון (methadone) משווקות בישראל בשמות מתדון, אדולן.

אופן נטילה: בזריקות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, בחילות והקאות, סחרחורות, ישנוניות, הפרעות בקצב הלב (האטה או הגברה של קצב הלב), ירידה בלחץ הדם, בלבול והפרעות במצב רוח ובמערכת העצבים המרכזית, גרד, הפרעות בתפקוד המיני, יובש בפה, עצירת שתן, הפרעות ראיה וכיווץ אישונים, דיכוי נשימתי, הזעת יתר והסמקה.

סל הבריאות: התרופות המכילות מתדון כלולות בסל הבריאות הממלכתי ללא הגבלת התוויות, ובכלל זה עבור כאב נוירופטי.

משככי כאבים לא סטרואידליים ממשפחת NSAIDs

הטיפול בתרופות הפופולאריות ממשפחת NSAIDs – נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (קיצור של Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) – כמשככי כאבים נוירופטים לא הוכח כיעיל, ופרט למצבים של כאבים משולבים נוירופטיים ואחרים, למשל כאבים הכוללים גם גירוי של רקמות שריר ושלד או של אזורים פנימיים. בכאב שנותר נוירופטי בלבד לא הוכחו תרופות אלו ביעילותן.

במקביל, ביולי 2015 הזהיר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כי תרופות אלה עלולות להיות מסוכנות בשימוש ממושך, והן מעלות את הסיכון התקפי לב ושבץ, פרט לאספירין המשתייך אף הוא לקבוצה.

מחקר מדרום קוריאה שפורסם במקביל העלה כי שימוש משולב בנוגדי דלקת לא סטרואידיים ותרופות נגד דיכאון מעלה את הסיכון לדימומים תוך מוחיים.

מחקר מדנמרק שפורסם בפברואר 2015 בכתב העת JAMA מצא כי גם בקרב מי שעברו התקפי לב – שימוש במשככי כאבים ממשפחת NSAIDs מסוכן ומעלה את הסיכון לשבץ מוחי ולדימום תוך מוחי.

קלונאזפאם+ ווליום + אסיבל

התרופה המכילה את החומר הפעיל קלונאזפאם (clonazepam) משווקת בישראל בשם קלונקס. תרופה זו, למרות שלא הוכחה במחקרים כיעילה נגד כאב, בפועל ניתנת על ידי רופאים שונים להתוויה זו. תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לה כוללות ישנוניות ושינויי התנהגות.לגלולות אלו אין מקום לטיפול בכאב! ֱ הם ממכרים מאוד ויותר מכפי שמכפילים את הסיכון להתמכרויות ולמוות כאשר לוקחים אותם עם ליריקה או אופיואידים.

נוגדי דיכאון טריציקליים-

תרופות מרשם ותיקות המשמשות לטיפול בדיכאון, שנמצאות בשימוש לטיפול בכאב נוירופטי ממקור עצבי. הן אינן רשומות כהתוויה לטיפול בכאב, אולם נרשמות כקו ראשון לטיפול בכאב ע"י מספר רופאים.

נראה כי הם משפיעות על כימיקלים שונים במוח כמו סרוטונין אשר יכולים להשפיע על כאב נוירופתי.

דירוג יעילותן של תרופות לטיפול בכאב נעשה על פי רוב לפי מדד הקרוי NNT) Number Needed to Treat), כשהכוונה היא בכמה חולים אמורים לטפל כדי להשיג הפחתה של 50% בתחושת הכאב. נוגדי טיפול טריציקליים מוגדרים כבעלי NNT נמוך יחסית לטיפולים התרופתיים לכאב נוירופטי עם ערך של 3.1 יחידות לכאב נוירופטי היקפי ו-4 יחידות לכאב נוירופטי מרכזי (ככל שהמדד גבוה יותר, כך הוא מצביע על יעילות נמוכה יותר.)

דוגמאות: אלטרול, אלטרולט, טריפטל, נורטילין.

נוגדי דיכאון ממשפחת SNRI

התרופות נגד דיכאון וחרדה ממשפחת SRNI משמשות בעיקר לטיפול בדיכאון וחרדה. התרופות משפיעות על עיכוב בספיגה של שני כימיקלים מוחיים – סרוטונין ונוראפינפרין (הידוע גם בשם 'נוראדרנלין'), שיש להם השפעה על מצב הרוח, וכך למעשה מעלות את ריכוזם של כימיקלים אלו במוח. לכן גם ניתנים לעיתים כשימוש עבור טיפול בכאב.

התרופה עם החומר הפעיל דולוקסטין (Duloxetine) משווקת בישראל בשם סימבלטה.

בשנת 2009 התריע מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כי התרופה המכילה את החומר הפעיל דולוקסטין עלולה לגרום לתסמינים חמורים בעת הפסקת השימוש – לרבות שינויים חדים במצב הרוח ותופעות פיזיות, נוירולוגיות ונפשיות שעלולות להיות מסכנות חיים, ודורשות מעקב רפואי צמוד. בנוסף המליץ מינהל התרופות האמריקאי להתריע מפני עלייה בסיכון לנטיות אובדניות בקרב המשתמשים בתרופה.

סימבלטה מאושרת ע"י ה- FDA עבור שימוש ל FMS ונוירופתיה סוכרתית בלבד. במקרה הטוב היא תעזור ל- 1 מתוך 5 מטופלים, אבל תייצר תופעות גמילה חמורות עבור כ-70 אחוז. עם תוצאות כאלו, רבים מאמינים כי לסימבלטה אין מקום בטיפול בכאב.

נוגדי דיכאון ממשפחת SSRI

תרופות כגון סרקוסט ופארקסט, הניתנות לרוב בטיפול בדיכאון וחרדות. לא נמצא קשר ישיר לטיפול בכאב נוירופתי, ולרוב אינן נרשמות למטרה זו.

תרופות נוגדות פרכוסים מהדור החדש-

תרופות אלה עם החומרים הפעילים פרגבלין וגבפנטין, לצד התרופה דולוקסטין (ממשפחת ה-SNRI) הוגדרו  במנהל רפואה של משרד הבריאות מנובמבר 2006 כתרופות שיינתנו רק כקו טיפול שלישי לכאב נוירופטי.

פרגבלין (ליריקה) +גאבאפנטין (גאבאפנטין אינובמד, גאבאפנטין טבע, נוירונטין)

תרופות אלו נמצאו על ידי CDC ו- WHO כמכרות לא פחות מאופיואידים וכאשר הם נקבעים יחד עם אופיואידים מכפילים מאוד את קצב ההתמכרות והתמותה מאופיואידים! הם הוכחו כלא יעילים לסיאטיקה ולכאבים נוירופתיים פוסט טראומטיים, כאשר הם מציעים סיכון מוכח בלבד וללא יתרונות מוכחים!

התרופה עם החומר הפעיל פרגבלין ‏(Pregabalin) משווקת בישראל בשם ליריקה.

אופן נטילה: בטבליות במינון עולה, בשימוש יומיומי, פעמיים ביום. היעילות מורגשת במינונים של לפחות 150 מ"ג – פעמיים ביום.

יתרונות הטיפול: ככלל, תרופות נוגדות פרכוסים מהדור החדש נחשבות ליעילות יותר מאשר תרופות מהדור הישן, ומעורב בהן מספר קטן יותר של תופעות לוואי אפשריות. התרופה ליריקה באופן ספציפי יעילה בנוסף לכאב נוירופטי גם בהפחתת בעיות שינה הנלוות לעתים לתופעה, וכן להארכת משך השינה העמוקה (deep sleep) ולהפחתת חרדה. כמו כן, רק מספר מזערי של מטופלים חווים עמידות לתרופה עם הזמן (דעיכה של יעילות הטיפול).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורת וישנוניות, ומסיבה זו מומלץ ליטול את התרופה בלילה, לפני השינה וחשוב להעלות את המינון באופן הדרגתי. בחלק מהמקרים תופעות לוואי אלו מורגשות רק בשלב הראשון של הטיפול ודועכות עם הזמן.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בכאב נוירופטי במרשם שניתן במרפאת כאב או על ידי רופא מומחה לכאב, נוירולוגיה, הרדמה, אונקולוגיה ואנדוקרינולוגיה (סוכרת).

דגשים מיוחדים: הטיפול בליריקה ארוך טווח, ואינו מתחיל להשפיע מידית, לכן נדרשת סובלנות ואין להפסיק את התרופה במידה ולא מורגש שיפור מידי בכאב.

התרופה עם החומר הפעיל פרגבלין ‏(Pregabalin) משווקת בישראל בשם ליריקה.

מכירות התרופה הגיעו לשיא של 5 מיליארד דולר ב-2017, אך הוראו כחסרי יעילות בטיפול ב – sciatica , אחד מהשימושים הנפוצים בה.

ליריקה מאושרת ע"י ה- FDA רק עבור שימוש כטיפול ב- – פיברומיאלגיה FMS, – שלבקת חוגרת PHN, ונוירפתיה סוכרתית. ה- NNT של ליריקה הינו 4., כלומר היעילות שלה איננה גבוהה.

ה NNH הינו 6.

נראה כי 40 אחוז מהמטופלים אשר השתמשו בפרגבלין דיווחו על סחרחורת, לעומת 13 אחוז שהשתמשו בפלסיבו. למרות שתופעות הלוואי אינם תמיד חמורות והשפעותיהן אינן נשארות לטווח ארוך, תרופות אלו לרוב נרשמות בשילוב תרופות אחרות אשר להן השפעה על מערכת העצבים. לשילוב יכולות להיות השפעות מסוימות על התפקוד נוירולוגי של המטופלים.

רוב המטופלים למעשה אינם מגיבים לרוב התרופות נוגדות פרכוסים ונוגדי דיכאון, עבור טיפול בכאב כרוני. לעיתים קרובות ישנם תופעות לוואי בעייתיות, והבעיה גוברת כאשר נעשה שימוש שאינו בהתוויה.

תרופות נוגדות פרכוסים מהדור הישן

 קרבמזפין (טגרטול, טריל, טימוניל)

התרופות עם החומר הפעיל קרבמזפין (Carbamazepine) משווקות בישראל בשמות טגרטול, טריל, טימוניל.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

יתרונות הטיפול: תרופות עם החומר הפעיל קרבמזפין מהוות את תרופת הבחירה לטיפול בכאבים נוירופטיים בפנים על רקע מצב רפואי הקרוי 'טריגמינל נאורלגיה' (trigeminal neuralgia), שמתאפיינים בתחושת שוק חשמלי באזור הפנים – תופעה שפוגעת בשכיחות של אחד לכל 25,000 תושבים, שעלולה להוביל להגבלות קשות ביכולת הדיבור והאכילה. בקרב חולים אלה נמצאו התרופות המכילות קרבמזפין ביעילות גבוהה במיוחד שנאמדת במדד NNT בערך של 1.7 יחידות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות הפרעות שונות במערכת העצבים המרכזית, הפרעות בתפקודי כבד, דיכוי מח העצם וירידה ברמות הנתרן בדם. לאור תופעות אלו, מתן התרופות דורש בדיקות דם תקופתיות. מסיבה זו, תרופות אלה משמשות לרוב כקו טיפול מתקדם, פרט לכאבים נוירופטים בפנים כאמור.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי להתוויות שונות, לרבות כאב נוירופטי.

למוטריג'ין (למיקטל, למודקס, למוג'ין)

 התרופות עם החומר הפעיל למוטריג'ין (Lamotrigine) משווקות בישראל בשמות למיקטל, למודקס, למוג'ין.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות תגובות אלרגיות שונות, לרבות תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome) – מצב חירום רפואי של נזק חמור לשכבות העור החיצוניות, וכן הפרעות במערכת העצבים המרכזית.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לאפילפסיה במקרה של חוסר איזון בתרופה אחרת, דיכאון ביפולארי, או במרשם של פסיכיאטר או נוירולוג.

טופירמט (טופמקס, טופיראמט טבע, טופיתרים)

התרופות עם החומר הפעיל טופירמט (Topiramate) משווקות בישראל בשמות טופמקס, טופיראמט טבע, טופיתרים.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות סחרחורת, ישנוניות, ירידה במשקל ועקצוצים.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול באפילפסיה לאחר חוסר איזון בתרופה אחרת או במרשם של נוירולוג.

אוקסקרבזפין (טרקספין)

התרופה עם החומר הפעיל אוקסקרבזפין (Oxcarbazepine) משווקת בישראל בשם טרקספין.

 אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות בחילות, שלשולים, סחרחורות וישנוניות.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולי אפילפסיה כקו טיפול שני לאחר חוסר איזון בתרופה אחרת. 

חומצה ולפרואית (דפלפט, ואלפורל, אורפיריל)

התרופות המכילות את החומר הפעיל חומצה ולפרואית (Valproic acid) משווקות בישראל בשמות דפלפט, ואלפורל, אורפיריל.

יתרונות וחסרונות: למרות שתרופות עם החומר הפעיל חומצה ולפרואית משתייכות לקבוצה הגדולה של תרופות נוגדות פרכוסים, מחקרים מצביעים על יעילות קלושה של תרופות אלו כטיפול בכאב נוירופטי. מחקר אחד אף הראה כי אין כל הבדל בין התרופה לבין טיפול דמה (פלסבו) בהתוויה זו.

אופן נטילה: דפלפט ניתן בטבליות, תמיסה או סירופ, ואלפורל בקפסולות ואורפיריל בזריקה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות סיבוכים במערכת העיכול, לרבות בחילות, הקאות, שלשולים וחוסר תיאבון, הפרעות קלות בתפקודי כבד, ישנוניות, רעד והליכה בלתי יציבה ולעתים עלייה במשקל.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולי אפליפסיה כקו טיפול שני.

רפרנסים-

השפעות ונזקי אופיאטים בטיפול בכאב לא סרטני

Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016;315(22):2415–2423. doi:10.1001/jama.2016.7789

-Health Policy Opinion:Opioids In Chronic Noncancer Pain: Have We Reached A Boiling Point Yet? Laxmaiah Manchikanti, MD ET Al. : Pain Physician 2014; 17:E1-E10 • ISSN 2150-1149

Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65:1–49. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6501e1

Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain: Wayne A. et al. : JAMA. 2016;315(22):2415-2423. doi:10.1001/jama.2016.7789..

מאמר שפורסם בעולם העיתונות הרפואית הנחשבת ביותר בשנת 2021 מכתיב בבירור כי אין תפקידם של אופיואידים לטיפול בכאבי דלקת מפרקים.-

Osteoarthritis of the Knee by Leena Sharma, M.D. .January 7, 2021 in N Engl J Med 2021; 384:51-59 DOI: 10.1056/NEJMcp1903768

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1903768?articleTools=true

מאמר על כך שליריקה אין מקום בטיפול בכאב ניורולוגי

Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica by Stephanie Mathieson, M.Chiro., Christopher G. in N Engl J Med 2017; 376:1111-1120

DOI: 10.1056/NEJMoa1614292

LYRICA ALSO HAS NO PLACE IN TREATING post-traumatic peripheral neuropathic pain.

ee Markman, J., Resnick, M., Greenberg, S. et al. Efficacy of pregabalin in post-traumatic peripheral neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. J Neurol 265, 2815–2824 (2018). https://doi.org/10.1007/s00415-018-9063-9

עוד השפעות

References:

1- Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M et al. (2007). "Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations". Pain 132 (3): 237 5 – Expect Analgesic Failure, But Seek Success

http://updates.pain-topics.org/search?q=+EXPECT+FAILURE EBPM – Evidence Based Pain Medicine: http://updates.pain-topics.org/2013/07/expect-analgesic-failure-but-seek.html Expect Analgesic Failure, But Seek Success

2-Evidence Lacking for Current Pharmacologic Treatment of Neuropathic Pain

http://www.painmedicinenews.com/Clinical-Pain-Medicine/Article/05-17/Evidence-Lacking-for-Current-Pharmacologic-Treatment-of-Neuropathic-Pain/41318/ses=ogst?enl=true MAY 19, 2017

3- Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment by Harald Breivik Beverly Collett Vittorio Ventafridda Rob Cohen Derek Gallacher, 11 January 2012 https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2005.06.009