גם בישראל – מגיפת משככי הכאבים האופיאטיים: איך הגענו למצב כה חמור?
הערכה שגויה של מצבי כאב היא אחד מהגורמים העיקריים לניהול בלתי-הולם של מצבים אלו אצל חולי סרטן ואצל אנשים שעברו ניתוחים, בישראל ובכל העולם. למעשה, הסיבה העיקרית לטיפול בלתי-הולם במצבי כאב בבתי-החולים בארה"ב היא אזלת ידם של הרופאים בביצוע הערכה של מצבי כאב ושיכוך הכאב. הם פשוט נכשלים בעבודתם.
מצב בלתי נתפס זה, שהפך לסטנדרטי לחלוטין, הוביל יוזמות להעלאת מודעות הרופאים לחשיבות הגבוהה של הערכת מצבי כאב.
בשנת 1996 הציגה האגודה האמריקנית לכאב (American Pain Society – ASP) את המשפט: "כאב כסימן החיות החמישי" (“pain as the 5th vital sign.”). באותה השנה ארגון הבריאות העולמי (WHO) הציג את "סולם הכאב" (או "סולם משככי הכאבים") בכדי להציג את קווי-המתאר לשימוש בתרופות לניהול מצבי כאב.
במקור, מסמך זה נועד להוות מתווה לניהול כאב במצבי סרטן בלבד, אך בעזרת לובי שיווקי חזק של תעשיית התרופות הפך מסמך זה לבסיס לניהול כל מצבי הכאב באשר הם.
במקרים של כאב, קווי-המתאר שנכתבו ע"י ארגון הבריאות העולמי ממליצים על צריכה מיידית של משככי כאבים. במידה והמטופל לא סובל מכאבים חמורים, יש להתחיל במשככי כאבים שאינם על-בסיס אופייאטי (על בסיס צמח האופיום) כמו פראצטמול (אקמול), תרופות NSAID – נוגדי-דלקת שאינם על-בסיס סטרואידים, או מעכבי COX-2 (סוג מסוים של NSAID).
לאחר מכן, במידה ולא הושגה הקלה משמעותית בכאב או במידה והתפתחות המחלה דורשת טיפול אגרסיבי יותר, משטר משככי-הכאבים הקיים זוכה לתוספת של תרופות אופיאטיות כגון קודאין, אלגוליזין (dextropropoxyphene) או טראמאדול (Tramadol).
במידה וגם תרופות אלו אינן מספיקות, האופייאטיים ה"קלים" מוחלפים בתרופות אופיאטיות מסוכנות וממכרות יותר, תופעה שהזינה במשך שנים, ואף עודנה מזינה, את מגיפת הסמים האופיאטיים, מגיפה של התמכרות ומוות.
סמים כמו מורפין (morphine), פנטניל (fentanyl), בופרנורפין (buprenorphine), אוקסיקודון (oxycodone), פלאדון (hydromorphone) ואחרים נרשמים לחולה הסובל מכאב, וזאת לצד ובתוספת לטיפולים הלא-אופיאטיים, תוך העלאת המינונים האופיאטיים עד שהמטופל חופשי מכאבים או שהגיע לנקודה הטובה ביותר אליה יכול להגיע מבלי לחוות תופעות לוואי בלתי-נסבלות.
כפי שניסח היטב ד"ר סוליבן, עמית ממונטריאול, במסמך שפורסם במגזין הרפואי "ניו-אינגלנד" (NEJM): "במומנטום שנוצר בניסיון סוער לשפר את מצבם של מטופלים הסובלים ממחלת הסרטן ומכאבים שלאחר ניתוח, ארע כישלון נוראי בתהליך ניהול מצבי כאב כרוני שאינו ממקור-סרטני (CNCP). בשני העשורים האחרונים חברו תעשיית התרופות והאגודה האמריקנית לכאב לצורך קידום הגישה הטיפולית בכאב שאינו ממקור-סרטני דרך מתן מרשמים של משככי כאבים אופיאטיים חזקים, תוך ניצול המסמכים "כאב כסימן החיות החמישי" ו"סולם הכאב" של ארגון
הבריאות העולמי, וזאת ללא כל הוכחות בעלות-משמעות על יעילות טיפול זה, והרי שני קמפיינים אלו, שהחלו באותה השנה, סיפקו מענה מוצלח לסובלים מכאבים ממקור סרטני או למטופלים לאחר ניתוח. בעוד שמסמכים אלו והקמפיינים שליוו אותם היו הצלחה במקרים של הכאב הנ"ל, הרי שהם התגלו כקללה מסוכנת כאשר הם יושמו למקרים מורכבים של כאב אשר אינו ממקור סרטני."
הבעיה העיקרית עם "כאב כסימן החיות החמישי" היא כי למילה "סימן" יש משמעות מאוד ספציפית כמונח רפואי, ומשמעות זו, לפי ההגדרה, לא ניתנת לשימוש כאשר אנו מתארים כאב.
הגדרה זו הופכת חסרת כל משמעות במקרים אלו, ואף עוד יותר כאשר ניגשים לתיאור מקרים מורכבים בצורה בלתי-רגילה, מקרים הכוללים תופעות של כאב כרוני עם קשר ביולוגי-פסיכולוגי-חברתי, מצבים המושפעים באופן ישיר ממספר רב של גורמים, שכל אחד מהם מורכב למדי כבר בפני עצמו:
רק כדי לקבל פרופורציות, מומחים מכל העולם מסבירים כי הכאב שלנו מושפע:
- ממצוקות עבר ומצוקות קיימות – מצבים אשר המושפעים אף מחוויות כאב במהלך הילדות.
- אתגרים ארגונומיים – בבית ובמקום העבודה
- סטאטוס חברתי – מעמד, הקשר חברתי במשפחה, בעבודה וכיו"ב
- תפיסת העולם שלנו – מערך האמונות האינדיבידואלי, לצד הגישה לחיים וסך ההתנהגויות של האדם במפגש שלו עם כאב.
- מצב נפשי נוכחי – צימוד בין חווית הכאב האינדיבידואלית למצבים נפשיים מורבידיים (דיכאון, עצב וכיו"ב).
- ועוד…
מכלול גורמים אלו, לצד אחרים, משפיעים באופן ישיר על התגובה הפיסית והנוירולוגית של הסובלים מגירוי של כאב כרוני בנוסף לתגובות ההתנהגותיות של המטופל, כמו גם על הצפי האם מטופל זה יאלץ לפנות שוב ושוב לתמיכה ועזרה בעקבות הסבל הבלתי-פוסק שלו.
מבינים את השיח הרפואי – שומרים על עצמנו מהתמכרות וממוות בטרם עת
כאב ראש, לצורך העניין, הוא סימפטום. שיעול, לעומת זאת, הוא סימן. גירוד הוא סימפטום; סימני הגירוד או פריחה על העור הם סימן. וורטיגו, הזיה של תנועה כאשר אין כל תנועה, זה סימפטום; ניסטגמוס, התנועה הבלתי-רצונית של העין המתלווה למצבים אנורמאליים באוזן, מצבים שעלולים להוביל לוורטיגו, זה סימן.
אם מישהו אחר פרט למטופל עצמו לא יכול לראות, לשמוע, לחוש, או למדוד את התופעה – היא סימפטום. כל תופעה שניתן לזיהוי על-ידי מישהו פרט למטופל עצמו זה סימן.
"הסימנים החיוניים" הקלאסיים הינם ארבע במספר, והם מדדים של תפקודים גופניים: טמפרטורה, דופק, קצב נשימה ולחץ-דם. טכנית, ניתן לכלול ברשימה גם משקל, גובה, הקף הראש, הקף המותניים, כמות השתן, וכיו"ב.
סימני חיות אלו ניתנים למדידה, שניים מהם בעזרת כלים ספציפיים, והם נותנים תוצאות מספריות ברורות. ישנן הגדרות לטווח נורמאלי; ערכים שיוצאים מטווחים אלו מתוארים במילים ספציפיות (למשל ברדיקרדיה\דופק איטי, נשימה מהירה, היפותרמיה, יתר ל"ד וכיו"ב).
מה בנוגע לכאב? כאב הוא מצב סובייקטיבי בהגדרתו!
אם מישהו אומר שהוא סובל מחום, ניתן למדוד את טמפרטורת הגוף שלו. אם זה מתחת ל-37 מעלות, ניתן לומר באופן ברור כי הוא לא סובל מחום. אם אדם אומר כי הלב שלו פועם בקצב מטורף ואנו מודדים 80 פעימות בדקה, האדם לא נמצא במצב של טכיקרדיה על-אף החוויה הסובייקטיבית שלו.
אין הדבר כך כאשר מדובר בכאב. אם המטופל אומר לנו כי הוא חווה כאב, עלינו להאמין לו (שכן לרוב הוא אכן סובל מכאב), אך אין לנו כל דרך למדוד או לזהות זאת.
נכון, יש לכאורה "התנהגויות כאב", אחיזה של האיבר או האזור הסובל, התפתלות, אנחות, וכיו"ב., אך היעדרם של אותם סימני התנהגות אינם מרמזים על כך שאין כאב. באופן כללי ניתן לומר כי כאב הוא במהותו מצב סובייקטיבי… זוהי הרי חובתו של המטפל האחראי לבחון בקפידה את המטופל ולחפש את הממצאים האובייקטיביים ככל הניתן, ממצאים החופפים לדיווח על הכאב או הנכות בנידון.
היעדרותם של סימנים אובייקטיבים, כגון אטרופיה בשרירים, סימנים נוירופאתיים ונוירולוגיים וכיווצים פתולוגיים של השרירים, צריכים להוות איתות למטפל הזהיר לקחת רגע של שהות כאשר הוא ניגש ליצירת תכנית הטיפול, ולשקול מחדש את מתן המרשם של משככי הכאבים האופיאטיים החזקים.
חשוב כי הרופא המטפל, הפועל תחת פרוטוקולים לניהול כאב (PMP) לצד צוות שיקומי לטיפול רב-מערכתי, ידווח במדויק על כל סימן וסימן לצוות השיקומי בכדי שהצוות יוכל להציע את ההתערבות השיקומית וההתערבות המונעת המתאימים ביותר, ולהשקיע את מרב המאמצים בכיוון הנכון ביותר למטופל הספציפי, שכן במקרים של כאב כרוני, כל רגע קובע.
דירוג הכאב: תופעה מגוחכת עד כדי אבסורד, ונפוצה בצורה מדאיגה
כיום מקובל לבקש מהמטופל לדרג את הכאב שלו על סולם בין 1-10. הליך הבדיקה והטיפול נשמע הגיוני למדי: אם הכאב המדווח הוא 7 – רשום משכך כאבים. הכאב יורד לרמה 3 ? – הצלחה!
כיום, בדיעבד, ובכל הנוגע לניהול של כאב כרוני שאינו ממקור סרטני, מדובר בנוסחא מגוחכת עד כדי קטלנית שמתעלמת לגמרי מאינספור מחקרים וספרות מקצועית שמצביעה באופן חד-משמעי על העובדה הפשוטה:
כאשר מדובר בניהול כאב כרוני שאינו ממקור סרטני, הגוף והמחשבה לא מנותקים זה מזה כלל וכלל. להפך – הם בעלי השפעה הדדית.
תופעת הכאב הכרוני מורכבת בצורה שקשה לדמיין, כפי שתיארנו לפני-כן, מדובר בתופעה הכוללת בתוכה שילוב ביולוגי-פסיכולוגי-חברתי. תופעה זו מורכבת מאינספור גורמים הכוללים גורמים פיסיים, נפשיים, חברתיים, מבנה אישיות, ואפילו טראומות ילדות. כל אלו משפיעים באופן ישיר על דירוג הכאב של המטופל, כאב שהוא והוא לבדו יכול לחוש, ולדווח.
אוסף המשתנים הביולוגיים, החברתיים והאישיים של המטופל, אוסף שיכול להשפיע באופן משמעותי על הכאב העיקש, מהווים לעיתים קרובות גם מדדים לתחזית-סיכון ההתמכרות והמוות בעקבות התמכרות.
איך נכון לנהל מצבי כאב כרוני שאינו ממקור סרטני?
איך שלא תסתכלו על המצב, כאב לא יכול להיחשב כ"סימן חיוני"; קל מאוד להסכים עם הרעיון של הצורך להעריך את הכאב של המטופל, אך הדרך הנאותה והנכונה לבצע הערכה שכזו היא בעזרת צוות מולטי-דיסציפלינארי של מומחים, בייחוד במקרים של כאב כרוני שאינו ממקור סרטני, כלומר באותם המקרים בהם הרפואה הקונבנציונאלית שוקלת את השימוש בתרופות ממכרות ומסוכנות.
רעיון זה מקבל תמיכה מלאה של האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב (IASP), הקולג' האמריקני לרופאים, ה-CDC (המרכז לבקרת מחלות ומניעתן), האיגוד הבריטי לכאב, האיגוד האוסטרלי לכאב, וארגונים מומחים אחרים ברחבי העולם…
לכן, דרך הפעולה הנבונה בניהול כאב כרוני שאינו ממקור סרטני היא כי צוות של מומחים במגוון האספקטים המשפיעים על הכאב יבצע הערכה של המטופל, כל אחד לפי מומחיותו, ואז בשילוב כל הגורמים גם יחד, וזאת בכדי לקבל תמונה רחבה מספיק שתעמוד בבסיס התאמה של מערך טיפולים אפקטיבי, כזה שישפיע באופן חיובי על מצב הכאב של המטופל.
ההערכות מדברות על אחוזי התמכרות למשככי כאבים שמגיעים עד לכדי 20% בקרב מטופלים ישראלים המגיעים לטיפול במרפאות הכאב. לכן, בעת הצורך, על צוות מומחים זה לעבוד ישירות מול מומחה במצבי התמכרות למשככי כאבים אופיאטיים.
אלו הלוקחים את הזמן בכדי לנתח לעומק את המורכבות של חווית הכאב של המטופל הסובל מכאב-כרוני שאינו ממקור סרטני יעידו ממקור ראשון עד כמה אבסורדי הניסיון לתרגם את חווית הכאב הזו לכדי ספרה בודדת בין 1-10, ועד כמה סבל, התמכרות ומוות עלולים לנבוע מהתנהלות חסרת אחריות שכזו, ההתנהלות אשר עומדת בשורש המגיפה העולמית של משככי הכאבים האופיאטיים, אשר תוקפת גם את ישראל.
לקבלת טיפול מקצועי ואפקטיבי בכאב הכרוני שלכם או של האהובים עליכם, ולהימנע ממצב של התמכרות למשככי כאבים אופיאטיים מסוכנים במצבי כאב שאינם ממקור סרטני, יש לפנות למרפאת הכאב של ד"ר אדהאן, מרפאה ייחודית המשלבת צוות טיפול מולטי-דיסציפלינארי הכולל מספר מומחים תחת ניצוחו של ד"ר אדהאן, מומחה בינלאומי וזוכה פרסים על פיתוחיו ובתחום הטיפול בכאבים כרוניים שאינם ממקור סרטני.
“עלינו להיות צנועים יותר. לא בכל המקרים אפשר לסלק את הכאב במאת האחוזים. אני מספק כלים להתמודדות עם המצב, ולמרות הכאב אפשר להעלות את רמת התפקוד היומיומי בכדי לשמור על איכות חיים נאותה”.
“אחרי שהמטופלים ניסו כבר הכל וכלום לא עזר להם הם מגיעים אלי. אני התחנה האחרונה”, אומר ד”ר אדהאן.
לחצו כאן להזמנת תור בטלפון 24/7 ☏ 072-3313380 או שלחו מסרון ונחזור אליכם בהקדם
