מהם משככי כאבים אופיאטים ואיך הם מביאים למותם של ישראלים ורבים אחרים מסביב לעולם?
משככי הכאבים האופיאטיים הינם סוג של תרופה עתיקת יומין הנגזרת מהזרע של צמח פרג האופיום. תרופה זו יכולה, לעיתים, לשכך כאבים, אך בה בעת היא סםמסוכן מאוד, וממכר בצורה יוצאת דופן.
“הסכנות המוכחות של משככי כאבים נעות בין התמכרות למוות, בעוד שהיתרונות שלהם לא הוכחו עד היום”…
“כיום, המרכז הלאומי לבקרת מחלות מתייחס למשככי כאבים אופייאטים כתרופה המסוכנת ביותר לטיפול במצבים שאינם מסכני-חיים”
“נכון להיום, בישראל יש בין 15,000-20,000 מכורים למשככי כאבים אופייאטים אותם הם מקבלים במרשם מהרופא שלהם. להערכתנו, בכל שבוע מתים 3 אנשים מתוך אותם משתמשים על-רקע ההתמכרות שלהם”
ציטוט זה משקף מצב קשה שעומד בבסיסה של מגיפה בינלאומית של התמכרות ומוות ממשככי כאבים אופיאטיים. מגיפה זו לא דילגה על המטופלים הישראלים.
מאמר זה הוא חלק מסדרת מאמרים שכתב ד”ר חיים-משה אדאהן, שהקים בשנת 2008 מרכז פרטי-אקדמי בקנדה עם למעלה מ-40 קלינאים, ועם עלייתו לישראל הקים וניהל במשך עשור את היחידה לשיקום כאב בבית החולים שזכה למקום העשירי ברשימת בתי החולים הטובים בעולם, והעומד בראשו של המרכז לטיפול מתקדם בכאב במודיעין. בגוף המאמר תקבלו הסבר מהם משככי הכאבים האופיאטיים, וכיצד הם גורמים לסבל ולמוות בטרם עת של המוני אנשים בעולם, וגם כאן, בישראל.
על פרג האופיום
האופיום הוא הצמח העומד מאחורי תרופות רבות, חלקן מוכרות מאוד כמו המורפיום (Morphine), הנכנסות תחת קטגוריה ספציפית של תרופות – משככי כאבים אופיאטים. עדויות היסטוריות מעידות כי תרופות אלו היו עמוד התווך של הטיפול בכאב מזה 3000 שנים.
במהלך רוב ההיסטוריה של הרפואה המודרנית הגישה המקובלת הייתה כי תרופות אופיאטיות הן סם מסוכן מאוד המוביל להתמכרות ולמוות על-ידי הבאת הנוטלים אותן לשינה כה עמוקה עד כי הם מאבדים את רפלקס הנשימה ומתים כתוצאה מחנק. קורבנות אלו של משככי הכאבים האופיאטיים לרוב נמצאים כשהם שוכבים מתים, נוקשים וכחולים במיטותיהם שעות לאחר שנטלו את מנת היתר מהתרופה והלכו לישון.
מסיבה זו סם המורפיום, לצד משככי כאבים אופיאטים חזקים נוספים, נשמרו בצד למקרי חירום, בכדי שיינטלו רק באותם מקרים קיצוניים במיוחד, לרוב אצל חולים סופניים הקרבים למותם, אלו הסובלים מגסיסה איטית וכואבת עקב מחלת הסרטן האכזרית או לחילופין לצורך שיקום לאחר ניתוח או במצבי כאב כתוצאה מטראומה, אז ניתנים משככי כאבים אלו בצורה מבוקרת ולתקופה קצרה מאוד.
מגיפת משככי הכאבים: מה השתנה בצריכת משככי הכאבים האופיאטיים הממכרים?
בשנות השמונים הובילה קבוצה קטנה של רופאים לשינוי התפיסה לגבי סמים אופיאטיים, והחלו גל שהוביל מטופלים ורופאים כאחד להתעלם ולהתכחש לסכנה הידועה שהייתה עד אותו קו-אדום ששמר על חייהם של רבים. הרופאים החלו לחלק מרשמים למשככי כאבים אופיאטיים בצורה חופשית ונדיבה גם לצורך ניהול מצבי כאב שאינם ממקור סרטני, דבר שלא היה מקובל כלל עד אותו רגע.
המהלך, אשר גובה במימון נדיב מאוד מתעשיית התרופות, הוביל בהדרגה למהפך טוטאלי בדרך בה מומחים בכאב מתייחסים למשככי הכאבים הללו. התערבות מאסיבית של “החברה האמריקאית לכאב” (The American Pain Society) וארגון הבריאות העולמי (WHO) בשנת
1996, לצד הצגת המסמך השנוי במחלוקת “כאב כסימן החיים החמישי” (“Pain as the 5th vital sign campaign”) והשימוש הקלוקל בפרוטוקול משככי הכאבים של ארגון הבריאות העולמי, אשר מתייחס בצורה אקסקלוסיבית לטיפול בכאב ממחלת הסרטן, מרבית המומחים לכאב השתכנעו לגמרי בגישה החדשה לסמים אופיאטיים.
הגישה הושרשה דרך תוכנית העשרה מקצועית ממומנת היטב לרופאים, תוכנית שאת תמציתה המנוסחת היטב תוכלו למצוא במאמר זה של 2 עמודים. התוצאות של מהלכים אלו, כפי שיוסבר בהמשך, היו הרסניות, ויצרו משמעות חדשה לרעיון כי משככי כאבים “מחסלים את הכאב”.
הצורך בפיתרון למשבר קשה זה הוביל לדיונים סוערים בקרב עולם הרפואה האמריקני. מצידו השני של המתרס עומדים אותם רופאים המאמינים כי רפואת-הכאב נותנת הרבה יותר מדי מרשמים למשככי כאבים אופיאטיים בצורה לא אחראית מזה עשורים, וכי היא מדובר בתעשייה התומכת במרדף של המטופלים אחר שיכוך מלא לכל מכאוב, מרדף שמוביל רבים מאותם מטופלים למצבי התמכרות חמורים.
את טענותיהם מגבים אותם מומחים לטיפול בכאב בסטטיסטיקות שלא ניתן להתעלם מהן, המראות כי המדד לצריכת משככי כאבים אופיאטיים, הנקרא “צריכת מורפין (מורפיום) במיליגרמים” (“morphine equivalent milligrams”) זינק מ-25.3 לאדם לשנה בשנת 1980 ועד ל-550.7 לאדם לשנה בשנת 2012.
נתונים מדאיגים אלו הם העומדים מאחורי הגדרת המצב כ”מגיפת משככי הכאבים האופיאטיים”, ומסבירים לנו מדוע ברק אובאמה קורא לרפורמה חריפה בתחום זה בארה”ב, כאשר הסכום המוקצה לנושא עומד על לא פחות מ-116 מיליון דולר.
תוך שיתופי-פעולה עם מומחים להתמכרות וטיפול בכאב, ד”ר חיים-משה אדהאן, מומחה בעל שם עולמי לטיפול בכאב, אשר ניהל במשך עשור את היחידה לשיקום כאב בבית החולים שיבא, והמנהל של המרכז המתקדם לטיפול בכאבים במודיעין לוקח חלק פעיל במאמצים שמשקיעה מדינת
ישראל לטיפול במצב.
התקווה היא כי בקרוב ישראל תצטרף ל-17 ארצות שכבר פיתחו אסטרטגיה לאומית לטיפול במגיפה זו של התמכרות ומוות ממשככי כאבים אלו, ותיצור תשתית ראויה כמתן מענה נכון ובר-קיימא למטופלים הישראלים הסובלים מכאב.
אופיאטים – הקלה חונקת
אופיאטים הינם משככי כאבים חזקים ממכרים וקטלנים ביותר הם עובדים על שיכוך קולטנים במערכת העצבים, שמשפיעים על תחושת הכאב והרגשת “היי”.ואופיאטים חזקים אשר כוללים בין היתר- אוקסיקודון, מורפין, פנטניל ועוד. ישנם אופיאטים חלשים יותר – אלה פחות ממכרים וקטלניים אבל עדיין קוראים לזהירות אשר כוללים למשל קודאין וטרמדול, הבעיות העיקריות של אופיאטים הינם שהסכנה להתמכרות גבוהה ביותר וכן תופעות הלוואי יכולות להיות קשות, ובמקרים מסוימים אף לגרום למוות.
מחקר מאסיבי שפורסם ב- JAMA ביוני 2016, מדגים באופן מוחלט כי קיים סיכון מוגבר לתמותה בקרב חולים שקיבלו אופיואידים בגלל כאב כרוני וכי 3/4 מהמתים הם סיבות שאינן התמכרות ומנת יתר לא מכוונת המראה כי אופיואידים מעלים את הסיכון מקרי מוות קרדיווסקולריים וגורמים אחרים על ידי מנגנונים שטרם התגלו. מחקר חשוב זה מחזק עוד יותר את מסקנות ה- CDC לפיהן “איננו מכירים שום תרופה אחרת המשמשת באופן שגרתי למצב לא קטלני ההורג את החולים לעתים קרובות כל כך”.
דוגמאות: פרקוסט, אוקסיקודון, טרגין, קודאין, מדבקות פנטניל
אופיאטים ותופעות לוואי
תופעות הלוואי השכיחות יותר כוללות: יובש בפה, עצירות, ישנוניות, סחרחורות וירידה בכמות השתן, תגובות אלרגיות, קוצר נשימה, בלבול והפרעות במצב הרוח, בחילות והקאות, הזעת יתר, ירידה בלחץ הדם והאצת קצב הלב.
האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה (AAN) מאשרת כי לאופיאטים לא צריך להיות מקום בטיפול בחולים הסובלים מכאב כרוני או נוירפתי. ANN הינו ארגון של יותר מ-34,00 נוירולגים ומומחים המוקדש למציאת ונתינת הטיפול הטוב ביותר עבור חולי נוירולגיה.
הצהרה שפרסמו בשנת 2018 על מרשמי אופיאטים עבור מצבי כאב נוירפתיים אמרה כי: “אין מספיק ראיות כי אופיאטים הינם יעילים בטיפול בכאב כרוני, במיוחד כאב ממקור נוירפתי, וישנם ראיות ברורות כי הם עלולים לגרום להחמרה במיגרנות. הסכנות בטיפול באופיאטים עבור רוב המצבים הכרוניים גוברות על היתרונות.”
לצערנו, ישראל הינה המדינה היחידה ב- OECD אשר קצב מתן מרשמי אופיאטים גבר בה מאז פרסום דוח ה- CDC בשנת 2016 בנוגע להנחיות חדשות בשימוש באופיאטים, ולא פחת. יותר מ -300,000 אנשים מתו מהתמכרות לכדורי כאב במרשם, אשר הורגים כיום יותר אנשים מתאונות דרכים.
הקנסות והתביעות ששילמו תעשיית ויצרני התרופות בשנים האחרונות, היו הגבוהות ביותר בתחום תרופות מרשם נגד כאב. לאורך השנים נרשמו תביעות חוזרות ונשנות והתנהגות פלילית למעשה מטעם יצרני התרופות הענקיות נגד כאבים. יצרנית הכדור אוקסיקודון אשר הציגה מכירה שנתית של כ- 35 מיליארד דולר, נאלצה לשלם כ -12 מיליארד כמענה לתביעות אשר נידונו נגדה בבית המשפט.
כמו כן מוצרי פנטניל (קנס של מיליארדים), ליריקה (מכירות שנתיות בסך 5 מיליארד דולר -> 650 מיליון דולר שנקנסו בתביעות) וסימבלטה (מכירות שנתיות של 5 מיליארד דולר – עשרות מיליונים שנפסקו במספר תביעות)
יצרני תרופות אלו הועמדו לדין ונתבעו בהצלחה בגין הערכת יתר של היתרונות (במיוחד של שימוש מחוץ לתווית), ובמיוחד על הפחתת הסיכונים בשימוש בתרופות שאיננו מרגישים שיש להם תפקיד בטיפול בכאב כרוני או עצבי. אופיואידים וליריקה לבדם או, במיוחד בשילוב, יכולים להיות ממכרים בצורה מסוכנת.
פרגבלין (ליריקה) וגאבאפנטין
התרופות פרגבלין (ליריקה) וגאבאפנטין כונו “הוליום החדש” ע” המכון הבריטי לרפואה ב 2018.
ליריקה הראתה כי היא מגדילה משמעותית את סיכון המוות מאופיאטים. אנו מעדיפים לא לרשום ליריקה עבור מטופלים עקב התופעות והסכנות הנלוות האפשריות.
נראה כי ליריקה אינה יעילה במיוחד בשימוש מחוץ להתוויה שלה וישנו סיכון גבוה של התמכרות.
מחקר מ- 2017 קבע כי השפעות גאבאפנטין דומות לחומרים ותרופות ממכרות בעלות פונטציאל הרסני. צריכה גבוהה יום יומית מציגה מספר בעיות וסכנות אפשריות ונדרש מחקר נוסף בהשפעות התרופה.
כמו כן במחקר הבא- Gabapentin and Pregabalin for Pain — Is Increased Prescribing a Cause for Concern? @ http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1704633
החוקרים מעירים כי לגאבאפנטין לא צריך מקום בשימוש מחוץ להתוויה, וכי במקרה הזו נראה כי הם אינם יעילים בטיפול כאב נוירפתי, ויש להם תופעות לוואי שונות. תחושת נמנום, סחרחורות, ובעיות קוגניטיביות מסוימות הן חלק מהתופעות הדווחו עליהם.
המחקר הזה – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614292 הראה שהתרופה ליריקה לא הראתה יעילות ביחס לקבוצת הפלסבו. כ -40 אחוז מהמטופלים אשר צרכו פרגבלין (ליריקה) דיווחו על סחורחרת לעומת 13 אחוז של קבוצת הפלסבו.
גמילה מפרגבלין (ליריקה) וגאבאפנטין
גמילה מליריקה וגאבאפנטין צריכה להתבצע רק כאשר הושלמה גמילה מאופיאטים אם רלוונטי. עדיף להפחית את הצריכה היומית של ליריקה במדדים של 25 מ”ג בשבוע או פעמיים בחודש.
עבור גאבאפנטין ניתן להוריד את המינון ב 100 מ”ג בשבוע או פעמיים בחודש. הרופא המטפל יכול להאט את קצב הגמילה בחודש חודשיים אם צריך, אבל תהליך הגמילה חייב להיות דרך אחת עד אפס!
כאבי הגמילה לא צריכים להיות בשום מקרה סיבה להפוך את התהליך מבלי להתייעץ עם הצוות הרב מערכתי שלנו.
מחקרים נוספים –
https://www.drugsandalcohol.ie/28674/1/Our_invisible_addicts.pdf
Gomes T, Juurlink DN, Antoniou T, Mamdani MM, Paterson JM, van den Brink W (2017) Gabapentin, opioids, and the risk of opioid-related death: A population-based nested case–control study. PLoS Med 14(10): e1002396.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002396
“FDA In Brief: FDA requires new warnings for gabapentinoids about risk of respiratory depression | FDA” https://www.fda.gov/news-events/fda-brief/fda-brief-fda-requires-new-warnings-gabapentinoids-about-risk-respiratory-depression
