משככי כאבים
מסכנים חיים?

על נתיב מסוכן: מכאב כרוני – למשככי כאבים אופיאטיים – להתמכרות ולמוות

ההערכות הן כי בליבה של מגיפת משככי הכאבים האופיאטיים מוצאים בכל שבוע שלושה ישראלים את מותם עקב מנת יתר, וקרוב לוודאי שעד 9 נוספים סובלים מתופעות לוואי קשות שעוד לא נחקרו עד תום. הנתונים החריפים בדוח של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) שיצא במרץ 2016 מעודדים את הרופאים בישראל ובעולם לפעול לפיתוח תחום השיקום ממצבי כאב בכיוונים שונים, בכדי לעזור להציל חיים.

מאמר זה של ד”ר חיים-משה אדהאן, מומחה בעל שם עולמי לטיפול בכאב, מנהל היחידה לשיקום כאב בבית החולים שיבא, והמנהל של המרכז המתקדם לטיפול בכאבים במודיעין מזמין את הקורא להכיר ולהבין את התמונה המלאה על מצב מגיפת משככי הכאבים האופיאטיים בישראל 

תרופות מרשם לטיפול בכאב כרוני

ובעולם, בתקווה כי מידע זה יתמוך בשינוי המתבקש בתחום זה, ויעזור לאותם הסובלים מכאבים כרוניים שאינם על-רקע מחלת הסרטן למצוא מזור למכאובם מבלי ליפול קורבן לסכנת החיים שלצד השימוש במשככי כאבים אופייאטיים.

על מגיפת משככי הכאבים האופיאטיים

קרוב לישראלי אחד מכל שישה סובל מכאב כרוני שאינו על רקע מחלת הסרטן. כאבים אלו כוללים –

רבים מהסובלים מכאבים מתמשכים אלו לא מוצאים מענה ברפואה הקונבנציונאלית, והארגון הבינלאומי לחקר הכאב גורס כי ישנם למעלה ממיליון ישראלים – 1,265,126 ליתר דיוק, הסובלים מכאבים כרוניים, ומתוכם 797,030 לא מרוצים מהטיפול הרפואי שהם מקבלים או מהרופא המטפל בהם.

לאורך ההיסטוריה ובכל רחבי העולם השאיפה לנהל בצורה מוצלחת מצבי כאב כרוני שאינו ממקור סרטני הוביל מיליוני אנשים לפנות לשימוש בחומר ממכר ומסוכן במיוחד – האופיום. ישנן עדויות המספרות על השימוש בחומר המופק מצמח פרג האופיום לפני 3000 שנה, וכיום הוא בשימוש במשככי הכאבים האופיאטיים.

ההיסטוריה האפלה מאחורי המגיפה השקטה של האופיום הנרקוטי

עדויות לשימוש בפרג האופיום נמצאות בפפירוס המתוארך משנת 1500 לפני הספירה המתאר כיצד להשקיט תינוק בוכה. בשילוב עם צמח נוסף (בשם רוש), האופיום הפך לרעל שנועד להרוג ללא כאב. בתקופה הוויקטוריאנית הצמח היה בשימוש חסר-בקרה לכאבי בטן עוויתיים (“קוליק”) אצל תינוקות, ולמגוון רחב של כאבים ובעיות פיסיות ופסיכולוגיות.

עם 41,000 טון, שנת 1906 הייתה שנת שיא בהפקת האופיום, ובשנת 1931 בעיר ז’נבה התכנסה לראשונה הוועדה להגבלת הייצור ולרגולציה והפצה של סמים נרקוטיים, והחלה את עידן הרגולציה על הסם.

במהלך רוב ההיסטוריה של הרפואה המודרנית תרופות אופיאטיות נחשבו לסם מסוכן המוביל להתמכרות ולמוות על-ידי הבאת הנוטלים אותן לשינה כה עמוקה עד כי הם מאבדים את רפלקס הנשימה ומתים כתוצאה מחנק. עד שנות ה-80′ תרופות אופיאטיות כמו מורפין (מורפיום) נשמרו לשימוש במקרי טראומה קיצוניים ולהתאוששות מניתוח, או לחולים סופניים הסובלים ממחלת הסרטן הנוראית.

בשנות השמונים חל שינוי בנוהלי השימוש במשככי כאבים אופיאטיים, נהלים המקובלים עד היום, ואשר הובילו למגיפת משככי הכאבים האופיאטיים הגורמים ליותר מקרי מוות מכל תעשיית הסמים הבלתי-חוקיים ביחד. בכל 19 דקות נפטר אמריקאי אחד ממנת יתר של משככי כאבים אופיאטיים, וההשערות הן כי גם 3 ישראלים נפטרים עקב אותה מגיפה בכל שבוע.

מגיפת משככי הכאבים האופיאטיים התרחשה על-רקע שילוב של גורמים שכולם נעו סביב ציר אחד – חברת Purdue, אשר רשמה פטנט על התרופה אוקסיקודון – oxycodone, משכך כאבים בשחרור איטי.

החברה החלה קמפיין שיווקי מאסיבי המבוסס על שקרים ואי-דיוקים, כשהמסר העיקרי היה שמשככי כאבים אופיאטיים הינם תרופה בטוחה לשימוש, שלא מובילה להתמכרות, ולא מזיקה לאיברים, ושהתרופה שלהם בטוחה יותר מרוב משככי הכאבים מסוג NSAID.

כשהם “חוטפים” לשימושם המסחרי את המסמך “כאב כאחד מחמשת סימני הוויטאליות” (pain as a 5th vital sign campaign) ואת “סולם הכאב” (או “סולם משככי הכאבים”) של ארגון הבריאות העולמי (WHO), אשר במקור נבנה לצורך ניהול הכאב אצל חולי סרטן, שכנעה Purdue המוני רופאים ברחבי העולם כי השימוש במשככי כאבים אופיאטיים לטיפול בכאב שאינו ממקור סרטני הוא דבר בטוח לגמרי, וכי התמכרות היא תופעה נדירה.

שנים לאחר מכן החברה נמצאה אשמה בשיווק שקרי ואולצה לשלם למעלה מ-650 מיליון דולר בכספי פיצויים.

ארה”ב ושאר העולם: מתמודדים מול המוות הממכר והחוקי

משבר תרופות זה הוביל את נשיא ארה”ב ברק אובמה להצהיר בראשית 2016 לסוכנות הידיעות האמריקנית AP NEWS כי משבר זה צריך לעבור לראש סדר העדיפויות של הממשל הפדראלי, לצד איום הטרור וחיזוק הכלכלה.

הנשיא אובמה, דרך המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), הוביל מהלך ליצירת קונצנזוס מדעי בנושא השימוש הנאות של משככי כאבים אופיאטיים בטיפול של כאב כרוני שאינו ממקור סרטני. המהלך, אשר כלל סקירת ראיות בקנה מידה חסר תקדים, הוביל לתוצאה הסופית במרץ 2016 – עם מסמך ההנחיות למשככי כאבים אופיאטיים.

“אין אנו מכירים תרופה אחרת הנמצאת בשימוש כה תדיר למצבים שאינם מסכני חיים, ואשר הורגת מטופלים בתדירות כה גבוהה”, אומרים כותבי הדוח.

 

אשה סובלת מכאב שיניים - שימוש מסוכן במשככי כאבים

ההנחיות שקבעו ה-CDC מבוססות על המסקנה כי אין כל ראיה משכנעת התומכת ביעילות משככי הכאבים האופיאטיים בטיפול בטווח ארוך במקרים של כאב כרוני שאינו ממקור סרטני, בעוד שישנן ראיות התומכות כי שימוש זה עלול להוביל לנכות גבוהה, ולעיתים אף לעלייה ברמת הכאב.

בנוסף כותבי הדו”ח כללו בו את האמירה כי רופא הבוחר להתחיל בטיפול במשככי כאבים אופיאטיים במקרים של כאב כרוני שאינו ממקור סרטני צריך להבין לעומק את מלוא החשיבות של הכיוון הטיפולי בו הוא בוחר, בחירה שמגיעה עם סיכונים לא מעטים.

הקווים המנחים החדשים מעודדים לא רק הבנה עמוקה יותר של הנושא, אלא מקדמים מערכות לפיקוח על מרשמים לתרופות אופיאטיות, מעקב אחרי הרופאים הרושמים וגם אחר בתי המרקחת, במקביל ליוזמות תוכנית לימודים על הערכת הסיכונים שבמתן מרשמים אלו.

בניגוד מוחלט למאמצי השיווק של Purdue, הקווים המנחים שקבע המרכז לבקרת מחלות ומניעתן שמים דגש על ביטחונו ובריאותו של המטופל, ומדגישים את ההבדל בין כאב כרוני שאינו ממקור סרטנים לבין כאב אקוטי, כאב אחרי ניתוח וכאב ממקור סרטני.

ממצאים חדשים: לא רק התמכרות – מכאניזם נוסף ולא-ידוע המוביל למוות

ביוני 2016 פורסם ב-JAMA (עיתון האגודה האמריקנית לרפואה) מחקר רחב-היקף המוכיח כי ישנה עליה משמעותית בסיכון למוות אצל מטופלים המקבלים טיפול ארוך-טווח במשככי כאבים אופיאטיים. המחקר ממשיך וחושף כי 47.7 מקרי מוות של מטופלים אלו מתוך 10,000 קורים כל שנה גם לא מהתמכרות, אלא מהשפעה של מכאניזם לא ידוע של אותם משככי כאבים אופיאטיים על רמת הסיכון למוות עקב בעיה קרדיו-וסקולרית.

שני ממצאים חשובים מהמחקר המרשים של JAMA הינם:

  1. מרבית מקרי המוות מתרחשים בתוך חודש ימים מקבלת המרשם.
  2. שני-שליש ממקרי המוות אינם מקושרים להתמכרות או מנת יתר.

ממצאים אלו מציגים באופן ברור את חוסר הידיעה לגבי המנגנונים דרכם משככי הכאב האופיאטיים משפיעים על המערכת הקרדיו-וסקולרית, וכמובן, שמוות מהשימוש במשככי כאבים אופיאטיים אינו קשור אך ורק בנטילת מנת יתר.

מאמר של ד”ר לב-רן שהתקבל לפרסום (הז’ורנל לרפואה בתחום ההתמכרות – journal of addiction medicine) מציג ממצאים המדברים על שיעור התמכרות של כ-20% בקרב ישראלים המקבלים משככי כאבים אופיאטיים במרשם בשתיים ממרפאות הכאב הגדולות והיוקרתיות ביותר בישראל.

אינספור מקרים של התמכרות ומוות התרחשו מימי הליברליזציה הקיצונית של הכנס של הוועדה להגבלת הייצור ולרגולציה והפצה של סמים נרקוטיים בג’נבה ב-1931 ועד ימינו אנו. כיום ה-CDC ניתח את הנתונים והסיק כי דאגה אמיתית לרווחת המטופלים דורשת התייחסות רחבה לאפשרויות הטיפול שאינן כרוכות בשימוש בתרופות משככות כאבים, ובמקרים מורכבים תכלול תוכנית טיפול רב-מערכתית.

ההתאחדות הבינלאומית לחקר הכאב הציב סטנדרטים שכאלו, סטנדרטים המיושמים במרפאת הכאב של ד”ר אדאהן בבי”ח שיבא ומוכיחים את עצמם עד כדי יצירת קונצנזוס כי יש להעמיד את יישום הטיפולים הרב-מערכתיים הללו על ראש סדר העדיפויות של הרפואה בישראל, כמלחמת נגד במגיפת משככי הכאבים האופייאטים.

רופאים אמריקאים ספגו ביקורות קשות על כך שנטשו את אמצעי הטיפול המוכרים בתחום השיקום במצבים נוירולוגיים ואורטופדיים לטובת טיפולים רווחיים יותר, המגובים, אם בכלל, בעדויות מפוקפקות. הכיוון החדש והמבטיח הכולל יישום של שיטות טיפול במודל אינטר-דיסציפלינארי מגובה בגוף ראיות ברמה 1, לעומת הראיות המינוריות (אם בכלל) של הטיפול המקובל כיום, ומהווה ערוץ מחקר ופיתוח חשוב לטובת כל אלו הסובלים מכאבים כרוניים שאינם ממקור סרטני.

כיום ישנו ערוץ תקשורת פתוח בין משרד הבריאות לד”ר חיים-משה אדאהן, מנהל היחידה לשיקום כאב במרכז הרפואי שיבא (תל השומר), והעומד בראשו של המרכז לטיפול מתקדם בכאב במודיעין. ישנה מודעות למצב והנושא נמצא בבדיקה מעמיקה של הגורמים הרלוונטיים, גם בישראל.

 

כשתגיעו אלינו, למרכז לטיפול מתקדם בכאב, אנחנו נדאג להכול

נבנה ביחד תכנית הטיפולים המתאימה ביותר. 

אין צורך להמתין שבועות או חודשים על מנת לפגוש את המומחה. הכל

נעשה אצלנו. אין צורך להתרוצץ בין מרפאות שונות. אנחנו נדאג

לכל הצרכים שלכם (רפואיים, אישיים, בירוקרטים וכד’).

 לחצו כאן לקביעת תור בטלפון 054-424-7887

בימים א'-ה' בשעות 08:00-20:00. ניתן לשלוח מסרון 24 שעות ביממה ואנו נשוב אליכם

ד"ר אדהאן מטפל בכאב כרוני במרכז המתקדם לטיפול בכאב במודיעין