הסוגים השונים של
טריג'ימנל נוירלגיה

הסוגים השונים של נוירלגיה טריגימינלית (Trigeminal Neuralgia) והגורמים לסינדרום

מאמר זה הוא חלק בסדרת מאמרים פרי עטו של ד"ר חיים-משה אדהאן, מומחה בעל שם עולמי בטיפול בכאב, מנהל היחידה לשיקום כאב בבית החולים שיבא, והמנהל של המרכז המתקדם לטיפול בכאבים במודיעין.

למאמרים נוספים בנושא הטריג'ימינל נוירלגיה ולהעשרת הידע שלכם בנושא לקראת הטיפול אתם מוזמנים להמשיך ולקרוא עוד בסדרת מאמרים זו:

 

בנוסף תוכלו למצוא ידע עשיר מאוד על טריג'ימינל נוירלגיה Trigeminal Neuralgia בקישור זה - בשפה האנגלית.

במאמר זה נסקור בזריזות את האנטומיה של העצב הנפגע בסינדרום זה - העצב הטריגימינלי,

וכמו כן נסקור את 7 סוגי הנוירלגיה טריגמינלית -  Trigeminal Neuralgia, תוך מתן הסבר על אופי הסינדרום ואפשרויות הטיפול המקובלות.

  1. נוירלגיה טריגמינלית טיפוסית - Neuralgia Typical
  2. נוירלגיה טריגמינלית לא טיפוסית - Trigeminal Neuralgia Atypical
  3. קדם נוירלגיה טריגמנלית - Pre Trigiminal Nerualia
  4. נוירלגיה טריגמינלית הקשורה לטרשת נפוצה - (Multiplesclerosis) - multiple-sclerosis-related - Trigeminal Neuralgia
  5. נוירלגיה טריגמינלית משנית הקשורה לגידול - Trigeminal Neuralgia -or Tumor Related  Secondary
  6. נוירלגיה טריגמינלית פוסט טראומתי (נקרא גם Trigeminal neuropathy)
  7. נוירלגיה טריגמינלית 'נכשל'- - Trigeminal Neuralgia Failed

תסמונות ידועות אלו ניתנות לאבחנה-מבדלת, ואין לבלבל ביניהן לבית תסמונות אחרות הגורמות לכאבים קרניו-פאסיאלים בפנים - כמו אידיופאתי של הפנים (AFP - Atypical Idiopathic Facial Pain).

 

מבינים טריג'ימינל נוירלגיה: הסוגים השונים

1. נוירלגיה טריגמינלית טיפוסית - Neuralgia Typical

הכינוי Tic Douloureux שלעיתים נגרר לשימוש גם על-ידי רופאים הוא לא מושג נכון, שכן לא מדובר במחלה הקשורה ב"טיקים", אותן עוויתות בלתי-רצוניות של שרירי הפנים.

Classical, Idiopathic and Essential - Trigeminal Neuralgia - הנוירלגיה הטריגימינלית הטיפוסית הינה הסוג הנפוץ ביותר של הסינדרום. מצב זה מתעורר לרוב עקב לחץ מכאני של כלי דם   - עורקים או וורידים, אשר באים במגע עם העצב הטריגימינלי ולוחצים על השורש שלו באזור בו הוא נכנס לגזע המוח, לחץ שלא קיים אצל האדם הבריא. לחץ מיקרו\נוירו סקולרי משתנה זה יוצר כאב.

 

טיפול בטריג'ימינל נוירלגיה כאבי תופת

ישנם לא מעט כלי דם שיכולים לשאת באחריות הלחץ הנוירווסקולרי על העצב, אך בצורה הנפוצה ביותר של נוירלגיה טריגימינלית כלי הדם הלוחץ על העצב המדובר הינו עורק בשם superior cerebellar artery.

הבנה של הגורמים המכאניים לסינדרום מאפשרת להבין כיצד ניתוח, אשר משחרר את הלחץ של העורק משורש העצב, יכול להוביל לשיפור משמעותי עד כדי ריפוי מלא מהנורלגיה הטריגימינלית. ניתוח זה, ששמו המקצועי הינו microvascular decompression-MVD, יתואר בהמשך סדרת המאמרים על הסינדרום, בחלק על טיפול בטריג'ימינאל נוירלגיה. 

 

  1. נוירלגיה טריגמינלית לא טיפוסית - Trigeminal Neuralgia Atypical

ישנם מספר הבדלים בין הנוירלגיה הטריגימינלית הטיפוסית וזו הלא טיפוסית.

כאב - בסינדרום הנוירלגיה הטריגמינלית הלא-טיפוסית הכאב הוא חד-צדדי וקבוע, לרוב חמור למדי, ומאופיין בתחושה של צביטה, קדיחה מקומית או שריפה, לעיתים בשילוב זה או אחר במקומות שונים, וזאת בשונה מהנוירלגיה הטיפוסית, בה הכאב והשריפה לרוב קלים יותר.

הגורמים - בשני סוגי הנוירלגיה, טיפוסית ולא-טיפוסית, מדובר בגורמים מכאניים של יצירת לחץ של כלי דם זה או אחר על שורש העצב. בעוד שהלחץ הווסקולארי קשור ישירות לשני הסוגים שדוברו עד כה, הניסיון להבדיל ביניהם נשען על התיאוריה כי בנוירלגיה הטריגימינלית הלא-טיפוסית ישנו לחץ על חלק ספציפי בעצב הטריגימינלי, חלק הנקרא portio minor תיאוריה נוספת המנסה להסביר את המצב גורסת כי הטריג'ימינל נויראלגיה הלא-טיפוסית היא בסך-הכול מצב של החמרה בטריגי'מינל נוירלגיה הטיפוסית.

הדומה בין שני הסינדרומים הוא בטיפול -

א. תרופות - לעיתים קרובות התרופות המשמשות לטיפול בטריג'ימינל נוירלגיה טיפוסית נמצאות בשימוש גם בטיפול בטריג'ימינל נוירלגיה לא-טיפוסית (דוגמא לתרופה שכיחה בטיפול בשני מצבים אלו היא (carbamazepine (Tegretol®.)

ב. ניתוח MVD  - הניתוח לשחרור לחץ מכאני על העצב הטריג'ימינלי, ניתוח אשר הוזכר קודם לכן כאמצעי טיפול יעיל לנוירלגיה טריגימינלית טיפוסית נמצא יעיל גם בטיפול בסינדרום הלא-טיפוסי, אך יעילותו במקרים אלו פחותה, והסיכון הכרוך בפרוצדורה הטיפולית הכוללת הרס של העצב (rhizotomy) במקרים של נוירלגיה טריגמינלית לא טיפוסית -  Trigeminal Neuralgia Atypical גבוה יותר בכל הנוגע לסיבוך המוביל לתחושת נמלול-עצבי ("הרדמות") באזור הפנים, מגירוי קל ועד כאב.

 

  1. קדם נוירלגיה טריגמנלית - Pre Trigiminal Nerualia

הרבה מאלו המגיעים למצב של נוירלגיה טריג'ימינלית Trigeminal Neuralgia עוברים קודם לכן תקופה מסוימת, לעיתים של ימים ולעיתים של שנים, בהם ישנן חוויות תחושתיות שונות בכל אזורי הפנים המעצבבים על ידי אותו העצב הטריגימינאלי.

בין התחושות תמצאו תלונות על אי-נוחות תחושתית, כאבי-שיניים, תחושות של דקירות דקות כמו מחטים בעור, ועוד. תחושות אלו עלולות להיות תחושות מקדימות המבשרות את התפתחות הסינדרום, ונקראות סימפטומים של קדם - Trigeminal Neuralgia נוירלגיה טריגמינלית.

ההבדל בין תחושות אלו לבין התקף נוירלגיה טריגימינלית מלא הוא חד וברור לאדם החווה את הסינדרום, והדרך הנכונה והיעילה לטפל במקרים של קדם נוירלגיה טריגימינלית היא אותה הדרך בה מטפלים במקרים של הנוירלגיה הטריגימינלית הטיפוסית.

 

  1. נוירלגיה טריגמינלית הקשורה לטרשת נפוצה - (Multiplesclerosis) - multiple-sclerosis-related - Trigeminal Neuralgia

מבחינה סטטיסטית, כ-2%-4% מהחולים המאובחנים כסובלים מנוירלגיה טריגגימינלית ככל הנראה סובלים גם ממחלת הטרשת הנפוצה, ומנגד, מתוך החולים בטרשת הנפוצה כ-1% יפתח בשלב זה או אחר גם נורלגיה טריגימינלית.

 

הסימפטומים של שני המצבים - נוירלגיה טריגימינלית טיפוסית וזו הקשורה ל-MS (טרשת נפוצה) זהים לגמרי, פרט לכך שחולי ה-MS המפתחים את הטריגימינל נוירלגיה נוטים יותר לסבול מכאבים בשני צידי הפנים, כאבים בי-לטרליים.

הנוירלגיה הטריג'ימינאלית המקושרת ישירות לטרשת הנפוצה תוקפת לרוב חולים צעירים יותר, מה גם שההתקף הראשוני מתפתח בפרק זמן קצר יותר מפרק הזמן המאפיין את התפתחות הסינדרום אצל חולי נוירלגיה טריגימינלית טיפוסית.

מחלת הטרשת הנפוצה מובילה לפגיעה בשכבת המיאלין במוח, חומר המכסה, בין היתר, את מערכת העצבים. במידה והפגיעה במיאלין מתפתחת באזור בו עובר העצב הטריגימינאלי ישנם סיכויים גבוהים למדי כי חולה ה-MS יפתח Trigeminal Neuralgia נוירלגיה טריגמינלית.

כמו במצב של טריגימינל נוירלגיה טיפוסית ולא טיפוסית, גם כאן התרופות יהיו זהות. במקרים בהם התרופות הנ"ל לא יעילות בטיפול נבחנת האפשרות של הרס העצב היושב בבסיס הכאב החריף (Trigeminal rhizotomies).

במקרים נדירים במיוחד, חולי טרשת נפוצה מפתחים Trigeminal Neuralgia נוירלגיה טריגמינלית על רקע לחץ נוירו-ווסקולארי על שורש העצב הטריגימינלי. במקרים מעוטים אלו, אשר מאובחנים דרך CT (טומוגרפיה ממוחשבת) או MRI ייחודי (דימות תהודה מגנטית), ישקול הצוות הרפואי ביצוע הליך כירורגי בשם MVD (להורדת לחץ מיקרו-ווסקולארי), ניתו חהנחשב לטיפול יעיל בטריגימינל נוירלגיה עם MS. 

 

גבר לאחר טיפול בטריגימינל נוירלגיה כאב בצד הפנים
  1. נוירלגיה טריגמינלית משנית הקשורה לגידול - Trigeminal Neuralgia -or Tumor Related  Secondary

טריג'ימינל נוירלגיה משנית מתארת מצבים בהם הנוירלגיה הטריגימינלית נגרמת עקב גורם משני כמו גידול אשר לוחץ על העצב הטריגימינלי ויוצר סימפטומים דומים לשאר הסינדרומים - כאבים ונמלולים בפנים, כאב דוקר או צובט, חולשה בשרירי הלעיסה המניעים את הלסת, ועוד.

מצבים אלו לרוב נתמכים בהצלחה מרובה עם תרופות. כמובן שסילוק הגידול בניתוח יוביל לרגיעה בכאב, ובמידה ולא נגרם נזק לעצב, הרי שהוא ישוב לתפקד כרגיל, ללא סימפטומים של טריגימינל נוירלגיה כלל.

הניתוח, אשר חושף לעיני המומחה המנתח את האזור, מוביל לעיתים לממצאים חדשים, 

לדוגמא זיהוי כלי דם הלוחץ ישירות על העצב הטריגימינלי, מה שגורם כמובן לאותם הסימפטומים. במקרים אלו הרופא המנתח מרחיק את כלי הדם מהעצב ומבטל את המגע בין השניים בכדי לטפל במקרה מהשורש. תהליך זה הוא המתרחש בניתוח MVD ונקרא microvascular decompression.

 

  1. נוירלגיה טריגמינלית פוסט טראומתית Post-Traumatic Trigeminal Neuralgia (נקרא גם נוירופתיה טריגמינלית - Trigeminal neuropathy)

נוירופתיה טריגמינלית היא מצב שעלול להתפתח כתוצאה מטראומה קרניו-פאסיאלית, והיא בעצם פציעה פיסית של העצב הטריגימינלי, פציעה שגוררת כאב חריף במיוחד.

במקרים אלו הפגיעה של העצב גוררת אחריה כאבים המתוארים על-ידי הסובלים מהם כ"כאבי פנטום" או differentiation pain, תחושות בערה או צביטה בפנים, והם נוצרים עקב נזק בלתי-הפיך שספג העצב הטריגימינלי מהטראומה, לצד פעילות משנית עודפת המתרחשת בגרעין העצב (Nucleus). תופעות נוספות הכוללות תחושת נימול ועקצוצים, הירדמויות של אזורים שונים בפנים, ותחושות כאב בדרגות חומרה שונות יכולות להופיע בכל שלב של הסינדרום.

לא רק טראומות מתאונות דרכים, גם טראומות הנוצרות במקרים של טיפולים טראומתיים עלולים להוביל להתפתחות המצב. אחד הטיפולים שעלולים להוביל להתפתחות נוירופתיה טריגימינלית \ פוסט טראומטית הוא דווקא טיפול שנועד להרוס את העצב הכואב, טיפול rhizotomies, פרוצדורות שונות שנמצאות בשימוש בכדי לטפל בנוירלגיה טריגימינלית Trigeminal Neuralgia.

כל טראומה בפנים, בלסת או בשיניים, פגיעות בסינוסים (כמו אלו המתרחשות לעיתים עקב ניתוחי Caldwell Luc), וטראומות אחרות יכולות להוביל למצב של נוירופתיה טריגמינלית.

הכאב של נוירלגיה טריגמינלית פוסט טראומתית יכול להופיע בכל רגע לאחר הפציעה - מיד, ימים, שבועות, חודשים ואף שנים לאחר שהעצב נפגע, ולא והסובל מהסינדרום לא בהכרח יחווה סימנים מקדימים.

בדומה לנוירלגיה טריגמינלית לא טיפוסית, גם במקרים של Trigeminal Neuralgia נוירלגיה טריגמינלית פוסט טראומתית הכאב הוא לרוב סטטי, ולא משתנה, אך לעיתים משתנה בדרגות החומרה במקרים של חשיפה לרוח או לקור, פרט למקרים קיצוניים במיוחד בהם ישנו כאב חריף ומתמשך, כאב הכולל נימול מלא באזורים מסוימים, ללא הפסקה או נסיגה. מצב זה נקרא בלטינית -anesthesia dolorosa.

נוירלגיה טריגמינלית פוסט טראומתית היא אחד מהסינדרומים הקשים ביותר לטיפול. ישנם מקרים בהם גירוי של העצב הטריג'ימינלי (( trigeminal nerve stimulation) יכול להוביל להקלה בכאב. טיפולים פולשניים כגון גירוי חלק מסוים במוח (pre-motor cortex), או פגיעה ממוקדת בחלקים בגזע המוח (tractotomy) גם הם באים בחשבון.

הטיפול ב- Trigeminal Neuralgia פוסט טראומתית הוא אחד המאתגרים לא רק בגלל הפרוצדורות המורכבות שלא תמיד עוזרות, אלא בעיקר בגלל שהטיפול התרופתי לרוב לא עוזר לכאב, שעלול להיות קשה עד מאוד.

 

  1. נוירלגיה טריגמינלית 'נכשל'- - Trigeminal Neuralgia Failed

למרות המחקרים והפיתוחים החדישים ופורצי-הדרך בתחום מדע הרפואה, הרי שלא ניתן לנהל בצורה מושלמת את כל מקרי הטריג'ימינל נוירלגיה, שכן, כפי שכבר קראתם, בחלק מהמקרים המצב לא משתנה גם עם התרופות וגם לאחר התערבות כירורגית.

המצב המכונה נוירלגיה טריגמינלית  'נכשל' מתאר את אותם המקרים בהם כל האמצעים העומדים לרשות הרפואה הקונבנציונאלית נכשלו במתן מענה לסבלו של המטופל. לא מדובר במקרים רבים, אך הם קיימים, והם אינם קלים שכן מטופלים אלו סובלים לעיתים קרובות נמצבים מורכבים הכוללים שילוב של נוירופתיה טריגמינלית לצד נוירלגיה טריגמינלית פוסט טראומתית בעקבות הטיפולים הפולשניים והפרוצדורות ההרסניות שעברו.

השלב הראשון בטיפול בנוירלגיה טריגימינלית הוא כמעט תמיד תרופתי, ורק במידה וטיפולים אלו נכשלים, הרופא המטפל ישקול התערבות כירורגית. במידה ולאחר הניתוח מצב המטופל לא השתפר, או שהכאב אשר חלף חזר שנית, יכול מאוד להיות שהתרופות יעבדו. לעיתים ישנו צורך בהתערבות כירורגית נוספת, אך הדבר אינו נפוץ במיוחד, והתערבויות אלו משאירות את חותמן על המטופל.

אותם המקרים הקשים נמצאים מול בחירה להתנסות בטיפולים שעדיין נמצאים בשלבי מחקר, טיפולים הכוללים גירויים של הגנגליון Gasserion ganglion, של העצב הטריגימינלי, גירויים חשמליים של חלק מסוים במוח (pre-motor cortex), או פגיעה ממוקדת בחלקים בגזע המוח (tractotomy), כפי שקראתם בטיפול בנוירלגיה טריגימינלית פוסט-טראומתית.

 

 

 אלו הסובלים מאחד או יותר מסוגים אלו של טריגימינל נוירלגיה Trigeminal Neuralgia או כל מצב של כאב מתמשך וכרוני, מומלץ לפנות בהקדם למרכז המתקדם לטיפול בכאב

חייגו 24 שעות ביממה ☏ 053-995-6152 או לחצו כאן לקביעת תור כעת!

לקבלת עוד מידע והבנת אפשרויות הטיפול והתמיכה המקיפות מומלץ לתאם פגישה עם  ד"ר חיים- משה אדהאן- md,cm , LMCC,CCFP, FRCPc,FABPM+R,

Dip Sports Med ראש המרכז לשיקום כאב במרכז הרפואי על שם חיים שיבא .

קראו אודות ד"ר חיים משה אדהאן מומחה בשיקום מכאב

“עלינו להיות צנועים. לא בכל המקרים אפשר לסלק את הכאב במאת האחוזים. אני מספק כלים להתמודדות עם המצב, ולמרות הכאב אפשר להעלות את רמת התפקוד היומיומי בכדי לשמור על איכות חיים נאותה”.

“אחרי שהמטופלים ניסו כבר הכל וכלום לא עזר להם הם מגיעים אלי. אני התחנה האחרונה”, אומר ד”ר אדהאן.

חייגו 24 שעות ביממה ☏ 053-995-6152 או לחצו כאן לקביעת תור כעת!